Número de Registro del Evento: Espacio para la DECYD

Cédula de Inscripción1

Instrucciones: Complete el formulario proporcionando los datos requeridos en los campos editables; los identificará por su etiqueta en gris. Asegúrese de no omitir alguno.

ACTIVIDAD ACADÉMICA: Nombre del diplomado, curso, taller.

Dependencia: Dirección de Educación Continua y a Distancia

Nombre del participante:

Nombre(s)	Apellido paterno	Apellido materno

Sexo: Seleccione Fecha de nacimiento: Ejem: 01.ene.2000 RFC: Escriba su RFC

Perfil Profesional: Ejem: Maestro en Administración

Usted es: Elija una opción Espacio académico: Comunidad UAEM

Espacio laboral: Externos y egresados N° de cuenta: Sólo egresados

Cargo: Escriba su puesto Actividad que desempeña: De forma breve

N° telefónico	Móvil
Oficina

e-Mail: El de uso más frecuente

Sus redes sociales:

Facebook	Twitter	G+	Instagram

Dirección:

Calle y N°	Colonia
Municipio	Estado	Código Postal

Temáticas de interés: (Seleccione sus preferencias [C: curso, T: taller, Dip: diplomado] y [P: presencial, M: mixto, Dist: a distancia])

C	T	Dip.	P.	M.	Dist.
Primera opción	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Segunda opción	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Tercera opción	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Cuarta opción	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Quinta opción	☐	☐	☐	☐	☐	☐

¿Más actos académicos? Seleccione ¿Cómo supo de nosotros? Seleccione

Fecha de solicitud: Elija una fecha

1Al enviar esta cédula acepto los términos y condiciones del aviso de privacidad que se encuentra en: http://www.uaemex.mx/avisos/Aviso_Privacidad.pdf